编纂：小药童
写于北京
《伤寒论》风湿三方证：桂枝附子汤证、白术附子汤（桂枝附子汤去桂加白术汤）证、甘草附子汤证。
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原文
一伤寒八九日，风湿相搏，身材疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（）桂枝附子汤方桂枝四两（去皮）附子三枚（炮去皮，破八片）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）甘草二两（炙）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。去桂加白术汤方附子三枚（炮，去皮，破）白术四两生姜三两（切）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。月吉服，其人身如痹，半日许复服，三服都尽。其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，衰弱家及产妇，宜减服之。二风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（）甘草附子汤方甘草二两（炙）附子二枚（炮，去皮，破）白术二两桂枝四两（去皮）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。2
解说
这2条原文和3个方证在《金匮要略》的痉湿暍病篇中也有，属于湿病，由于《金匮要略》中的湿病相对完备，也包罗了以上2条原文，因而在大多半《伤寒论》讲义中没有对此举办详细解说。要精确的懂得这2条原文和3个方证，该当分离《金匮要略》中的湿病。一.“风湿”应为“寒湿”
风湿，我觉得是寒湿。
风不能成为一种自力的病因，风是空气的对流，对流的成果是也许加快散热，人体遭到风的影响便是散热加快，形成凛冽的发觉，因而风对人体影响的本质是寒，详细的议论可参考我的《外感病早期辨治体制重构》。
二.《金匮要略》中的湿病基本展现
《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》第14条：“太阳病，关节痛苦而烦，脉沉而细（一做缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”第15条：“湿家之为病，一身尽疼（一云疼烦），发烧，身色如熏*也。”分离《金匮要略》上述2条原文，风湿的基本展现便是一身尽疼烦或关节痛苦而烦。三.《伤寒论》第条解说
《伤寒论》中的第条，即桂枝附子汤证和桂枝去桂加白术汤证，在《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》中是23条，桂枝去桂加白术汤也叫白术附子汤。伤寒的病因是寒邪，体质强盛的人感触了寒邪就简单展现为太阳伤寒，即麻*汤证；脾胃衰弱的人感触了寒邪就简单展现为太阳中风，即桂枝汤证。纯真的伤寒和中风，病程时时不会稽延到八九天，但假使同时感触了湿邪，寒湿互结，由于湿性粘滞，不易速解，则病程或者会到八九天。湿邪侵蚀人体展现和寒邪很宛如，都市有恶寒、发烧、头身痛苦等，仲景将风湿（本来是寒湿）放在太阳病篇，是为了识别，因而，也有人将此列为太阳病的疑似证。01
伤寒八九日，一开端病人也许有发烧恶寒、头身痛苦等伤寒的展现，而病至八九日，就不是纯真的伤于寒邪，而是同时有湿邪。风湿相搏，本来是寒湿相搏，寒湿阻碍，则身材痛苦，由于身材痛苦而烦躁不宁；湿性重浊，因而在痛苦的同时再有惨重的发觉，由于身材痛苦并且惨重，因而不能自转侧，便是身材转侧很坚苦。02
不呕，是为了清除少阳病。由于少阳是喜呕的，但凡外感病的历程中吐逆赶上的要斟酌少阳病的或者。果然少阳的特性不只仅是喜呕，而因而此为例强调要注重和少阳病识别，少阳病的气机不畅，三焦阻碍也也许有“一身尽重，弗成转侧”，如第条柴胡加龙骨牡蛎汤证。不渴，是为了清除阳明病。由于阳明为胃家实，即里热炽盛，热盛则伤津，因而阳明病口渴赶上，但凡外感病历程中口渴赶上的要斟酌阳明病的或者。果然阳明病不只仅是口渴，而以此为例强调要和阳明病识别，如第条的白虎汤证就有“腹混身重，难以转侧”，其病机是热壅气滞。03
脉浮虚而涩，浮为外感的特性；虚为正虚的特性，即病人为衰弱的体质，不是强盛的体质，这是为了和体质强盛而感触寒湿的麻*加术汤证举办识别。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》第20条“湿家身烦疼，可与麻*加术汤发其汗为好，慎弗成以火攻之”，其脉该当是浮而紧的，没有虚象。涩是湿阻的特性。分离反面的“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，该当有大便溏，小便不利，即如《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》第14条所言“湿痹之候，小便不利，大便反快”，乃湿阻气化不利和湿邪困脾的特性。这是桂枝附子汤证。04
桂枝附子汤的药物构成和《伤寒论》第22条桂枝去芍药加附子汤类似，但桂枝四两，炮附子三枚，比桂枝去芍药加附子汤中的桂枝三两、炮附子一枚量要大。桂枝辛甘温，发汗散寒祛湿，使寒湿从汗而去；还可通阳化气，复原气化成效，使湿从小便而去；《神农本草经》记录桂枝还可“补中益气”，因而桂枝还也许经过补中益气健脾而除湿。炮附子辛热，逐寒除湿镇痛，是调节寒湿痛苦的主药，和辛温的桂枝配伍，也许巩固其成效。生姜辛温，也许巩固桂附的散寒除湿成效。甘草、大枣甘平偏温，和桂附姜的配伍，便是辛甘化阳的配伍，也许巩固通阳化气，散寒除湿的成效，还可巩固补中益气健脾除湿的成效。05
“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”用了桂枝附子汤今后，大便从溏变硬，小便从不利灵活利，看起来该当是病好了，为甚么要去桂枝加白术呢？便是由于病人的大便处境不是从本来的溏泻变为了平常的成形软便，而是变硬了，解得坚苦了，便是变为便秘了，因而才需求调节。便秘罕见的出处是热结阳明和津伤，病人在便秘的同时没有阳明腑实证的特性，也许清除热结阳明。小便自利，有没有小便太多而伤津致使便秘的或者呢？从去桂来看有这类或者，然而从加术来看则不是，由于白术并不是养阴生津通便的药，而是健脾的药，因而病人该当没有阴虚津伤的特性。其病机该当是湿邪困脾，脾不能为胃行其津液而致大便硬。本来的小便不利是由于湿阻气化不利，用桂枝附子汤今后，气化曾经通利，故无须再用桂枝通阳化气；加白术再有一层道理是，白术和附子配伍也许逐肌肉内的水气，即湿邪，即如方后注所云“此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”。06
关因而否去桂，我觉得也不必然，假使服了桂枝附子去桂加白术汤后，病人好了，果然去桂就对了。然而若如方后注云，“月吉服，其人身如痹，半日许复服，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。”那便是只加术不去桂，由于桂枝自身也许巩固逐肌肉中寒湿的成效，尽管小便通利也无须去桂，小便通利自身就也许巩固去湿的成效，湿痹的治法原本也便是“但当利其小便”。小便虽利，然而湿邪未尽，同时小方便不是大便硬的出处，故可不去桂。因而可知，用白术调节的大便硬才是“脾不能为胃行其津液”。而成无已觉得麻子仁丸证的小便数，大便硬是脾的成效被胃热管理，不能为胃行其津液，并将麻子仁丸证称为“脾约”，目前的讲义和大部份的人都许可成氏的意见。回忆麻子仁丸的构成，是小承气汤和养阴润燥通便的药，没有健脾的药，表明麻子仁丸证和脾没相相干，因而不能叫“脾约”，更况且，《伤寒论》第条明晰的指出“太阳阳明者，脾约是也”。因而众人要将麻子仁丸证和这条干系起来懂得，果然就简单清楚成氏将麻子仁丸证表明为“脾约”是张冠李戴了，详细的议论可参考《肖相如伤寒论课本》。四.《伤寒论》第条解说
第条的骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，即关节痛苦拘急，屈伸不利，不能触碰，是寒湿深入，阻碍骨节的展现，这是主症。伴有症有汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿，是阳气衰弱，不能固护肌表，不能化气行水的展现。这是甘草附子汤证。甘草附子汤，以甘草附子名方，强调了甘草和附子的要害性。附子辛热，散寒除湿镇痛的影响是显而易见；将甘草放在附子的前方，表明甘草更要害一些，病人的主症是关节痛苦拘急，屈伸不利，不能触碰，缓和紧急显得更要害，故用甘草缓急止痛，与附子的散寒除湿镇痛协同而巩固止痛功效。桂枝配附子，既可巩固散寒除湿镇痛的影响，又可通阳化气，办理小便不利，微肿的题目，还可巩固白术的益气健脾燥湿的影响；白术配附子，巩固除湿的成效，白术配甘草，也许巩固健脾燥湿的成效。甘草附子汤以甘草为主，而附、桂、术并用。五.三方证的识别
桂枝附子汤证：身材疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩，小便不利，大便反快。白术附子汤（桂枝附子汤去桂加白术汤）证：在桂枝附子汤证的基本上，大便硬，小便自利。上述两方证为寒湿阻碍肌肉，以身材疼烦为主症。甘草附子汤证：骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。本方证为寒湿阻碍骨节，以骨节疼烦为主症。3
稀奇性方证形成
一.桂枝附子汤证身材疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩，小便不利，大便反快。二.白术附子汤证在桂枝附子汤证的基本上，大便硬，小便自利。三.甘草附子汤证骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。好音讯应同窗们想系统研习《伤寒论》的请求
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