噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH)是一种致命性的侵袭性免疫过度活化综合征。在风湿科，它有一个亚变型：巨噬细胞活化综合征(macrophageactivationsyndrome,MAS)。
HLH最早是年由Scott和Robb-Smith发现。当时认为是一种儿童家族性疾病。现在发现，虽然HLH最常累及≤18个月的幼童（尤其是3个月内），但其实各个年龄组都有发病。
小心HLH
一，术语与流行病学
习惯上有原发性HLH，继发性HLH的区分。但这很容易让人以为继发性HLH没有遗传基础。所以，北美组织细胞增生症联盟(NorthAmericanConsortiumforHistiocytosis,NACHO)不提倡使用这两术语。
巨噬细胞活化综合征(MAS)是HLH的一种类型，主要见于幼年特发性关节炎(juvenileidiopathicarthritis,JIA)或其他风湿性疾病患者。
HLH主要发生在儿童，但其他年龄段皆可发病；日本在-年的一项全国性调查确定了例HLH患者；在有足够数据进行分析的例患者中，有例(41%)患者的年龄大于14岁。
世界各国的研究也发现，不同地区的HLH发病率有差异。但尚不排除医生的识别能力差异所致可能。不过已经注意到各地HLH发病差异。
比如，HLH病人构成里，日本和东亚的恶性肿瘤患者占了相当比例。而欧美的HLH病人群里，恶性肿瘤病人占比相对偏低。
来自国内的研究发现，例HLH患者(其中例为成人)的病因发现:淋巴瘤相关HLH最为常见(34.0%)，其次为感染相关HLH(30.6%)及自身免疫病相关HLH(12.9%)。
世界各国都注意到一定比例的自身免疫性疾病相关病例。风湿科医生应警惕HLH，从而改善风湿病人预后。
警惕风湿病人的MAS
二，病理生理学
从发病的潜在病理基础来看，大体可以分为
以HLH为主要表现的基因异常：编码细胞*颗粒形成和释放通路元件的位点，称为FHL位点；
易伴发HLH的免疫缺陷综合征的基因异常：慢性肉芽肿性病、Griscelli综合征、X连锁淋巴组织增生性疾病等；往往带来对EB病*、疱疹病*感染的异常反应。
NK细胞和细胞*性T淋巴细胞(CTLs)通过穿孔素依赖细胞*作用来清除活化巨噬细胞。
在HLH病人身上，NK细胞、CTLs不能清除活化的巨噬细胞。由于缺失这种正常反馈调节，CD8+T细胞和巨噬细胞过度活化，IFN-γ和其他细胞因子水平明显升高，即为细胞因子风暴，进而导致HLH病人的脏器损伤，是为HLH。
有些病人是因为细胞*颗粒编码的基因异常，而不能清除活化的巨噬细胞。有些是免疫缺陷异常，而引起对EBV病*、疱疹病*感染的反应异常……
三，临床表现
很有意思的是，虽然HLH病人的基因基础有相当大的差异；但病人的临床表现却比较相似。
目前总结的临床表现特征有：
发热
脾肿大
二系减少（贫血、血小板减少）
高甘油三酯血症或低纤维蛋白原血症
噬血现象
铁蛋白μg/L
NK细胞活性低下/丧失
sCD25升高
HLH病人通常有发热；除了常见的急性高热外，相当病人是反复的慢性发热。切勿因为慢性发热而忽视HLH可能。
值得注意的是，骨髓检查的嗜血现象在HLH病人身上相对常见，但却不是必须的。
类似的铁蛋白增高也是如此。铁蛋白增高是HLH的特征之一，但铁蛋白水平较低(例如ng/mL)却不能排除HLH可能。
上述临床特征表现得越多、越严重，则为HLH的可能性越大。但，不能因为其中之一缺失而否定HLH的存在。
HLH还可以有神经系统症状（癫痫发作、神志改变、共济失调）、皮疹等等表现。有些是原发疾病的症状，有些是并发HLH后出现的问题。
抓住HLH病人的核心要素，而不要一叶障目不见泰山
四，风湿病里的MAS
风湿病人并发HLH时，我们诊断为MAS。这主要见于全身型幼年特发性关节炎（sJIA）。但其他风湿病也可合并MAS；比如系统性红斑狼疮、皮肌炎、川崎病等。
1,sJIA合并MAS
10%的sJIA儿童会发生显性MAS，另有30%-40%的患者会发生亚临床MAS。在sJIA的整个病程中均可发病，但大多数是在发病后的最初几日或几周内出现。
典型的sJIA是每日一次发热和短暂性皮疹。而并发MAS时，则可为：持续发热、皮疹、出血倾向、癫痫发作等等。其临床特征符合前述的HLH表现。
值得注意的是，由于纤维蛋白原消耗，红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)反而会下降，这是诊断MAS的重要线索。
另外，托珠单抗的使用可能让病人不发热；C反应蛋白和铁蛋白水平也相对明显偏低。但不代表没有MAS。
2，MAS的诊断
sJIA是最常见合并MAS的风湿病。但川崎病、系统性红斑狼疮、皮肌炎等也可以合并MAS。很多学者注意到，完全参考HLH的诊疗标准，MAS可能会容易漏诊。因此，MAS开始有自己的诊断分类标准。
但其临床表现仍跟HLH相符。只是在诊断标准的切入点可能需要做些调整。毕竟MAS的本质其实还是HLH。
文中图片来自图虫创意题图来源：站酷海洛参考资料：1，Uptodate临床顾问2，李硕，王晶石，王旖旎，等．例噬血细胞综合征病因及预后分析［J］．临床血液学杂志，，27(7):-．3，噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH)是一种致命性的侵袭性免疫过度活化综合征。在风湿科，它有一个亚变型：巨噬细胞活化综合征(macrophageactivationsyndrome,MAS)。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇