类风湿关节炎
专业综合-风湿免疫性疾病-类风湿关节炎；
本章内容重点是类风湿关节炎的临床表现及诊断；
一、概述1、定义：类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、异质性、系统性、自身免疫性疾病；
2、病因与发病机制：是环境因素、遗传因素及免疫紊乱综合作用的结果；
3、病理：滑膜炎和血管炎；
二、临床表现1、关节
（1）晨僵：出现在95%以上的RA患者，且持续时间和关节炎症情况呈正比；
（2）痛与压痛：多为对称性、持续性的小关节痛伴压痛；
（3）关节肿：受累关节均可发生肿胀，亦为对称性；
（4）关节畸形：发生在晚期患者，可见“天鹅颈”样“纽扣花”样畸形；
（5）特殊关节：颈椎、肩、髋及颞颌关节的疼痛和活动受限；
（6）关节功能障碍；
2、关节外表现
（1）类风湿结节：关节隆突及受压部位皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处出现的大小不一直径不等的质硬、无压痛对称性分布的结节。其出现提示疾病活动；
（2）类风湿血管炎；
（3）肺：肺间质病变、结节样改变、Caplan综合征、胸膜炎、肺动脉高压；
（4）心脏受累；
（5）胃肠道；
（6）肾；
（7）神经系统；
（8）血液系统：
①贫血：正细胞正色素贫血；
②PLT↑；
③Felty综合征：RA患者伴脾大、N↓，甚至贫血和PLT↓；
（9）干燥综合征；
三、辅助检查1、血象：轻中度贫血、活动期患者PLT↑，WBC一般正常；
2、炎性标志物：ESR、CRP↑；
3、自身抗体：
（1）RF：RF包括IgG、IgM和IgA型，一般检测IgM型，其滴度与疾病严重程度和活动性有关；
（2）抗角蛋白抗体谱：抗CCP抗体对RA诊断敏感型、特异性都很高；
4、免疫复合物和补体；
5、关节滑液：滑液↑、WBC↑、中性粒细胞为主、黏性差、含葡萄糖低于血糖；
6、关节影像学：X线、CT、MRI都有一定意义，出现与关节畸形相应的表现；
（1）I期：关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松；
（2）II期：进而出现关节间隙变窄；
（3）III期：关节面出现虫蚀样改变；
（4）IV期：关节半脱位和关节破换后的纤维性和骨性强直；
7、类风湿结节活检；
四、诊断与鉴别诊断1、诊断标准：
（1）ACR年诊断标准
①关节内或周围晨僵持续至少1小时；
②至少同时3个关节区软组织肿或积液；
③腕、掌指、近端指尖关节区中，至少1个关节区肿胀；
④对称性关节炎；
⑤有类风湿结节；
⑥血清RF（+）；
⑦X线片改变（至少出现骨质疏松和关节间隙狭窄）；
△符合4/7条可诊断RA，其中1~4项病程应持续超过6周；
（2）年ACR/EULAR诊断标准
①关节受累情况（0~5分）；
②血清学（0、2、3分）；
③急性期反应物（0~1分）；
④症状持续时间是否达到6周（0~1分）
△6分以上可以确诊RA；
2、鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、SLE、其他病因的关节炎等；
五、治疗1、一般治疗：休息、急性期制动、恢复期关节功能训练、理疗等；
2、药物治疗：
（1）NSAIDs：止痛消肿；
（2）DMARDs：控制病情；
（3）生物制剂和免疫治疗；
（4）GC：抗炎；
（5）植物药；
3、手术治疗；
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