朱秀
医院
内一科主任副主任医师
湖南省中西医结合学会风湿类疾病专业委员会委员，毕业于湖南省中医药大学，从事临床工作20余年，医院、湖南中医院进修大内科、风湿免疫、内分泌、肾病科。并在国家和省级医学期刊发表多篇论文。擅长中西结合治疗糖尿病、甲状腺疾病、风湿免疫疾病、痛风、肾病、骨性关节炎、胃病、肺病、心脑血管病及各种急重病和疑难杂症。
调查时需纸质材料，请到科室领取湖南省汝城县风湿病调查表
尊敬的患者：
您好，湖南省是风湿病高发区域，省市医保及新农合对于部分须长期治疗的风湿病患者（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肺间质纤维化、系统性硬化症，部分市还有强直性脊柱炎）有部分门诊特殊补偿费用，让这部分患者看得起病。湖南省中西医结合学会风湿类疾病专业委员会牵头在省内开展风湿病调查，符合门诊补偿条件的患者，医院专科医生指导完善资料，办理特殊门诊，使大部分风湿病患者看得起病，知道在哪里看病。
本次调查完全本着自愿原则，由湖南省中西医结合学会风湿类疾病专业委员会主办，湖南中医院风湿病科承办，医院风湿病科协办。汝城县负责人为医院风湿病科朱秀主任，乡镇负责人为。如果您没有关节、肌肉疼痛等风湿病的症状，可以不参与此次调查。
另外，湖南中医院风湿病科将根据此次调查结果，不定期派出专家、教授到汝城地区为患者免费咨询答疑，并提供相应的治疗方案。
本人同意参加“湖南省风湿病筛选调查”，并同意该计划基于研究之需要。
本人了解上述资料仅供学术研究，不作其他用途。
签字：日期：
基本信息
姓名：性别：出生年月：
住址：
婚姻状况：未婚、已婚、分居或离异、丧偶
学历：小学、初中、高中、大专、本科、硕士及以上
身高：cm体重：kg腰围：cm臀围：cm
生活情况
1．您吸烟吗？不抽抽（注明支/天）
2．您的家庭成员中是否有吸烟者？否是（每天大约支/天）
3．您饮酒吗？不饮饮（两酒/天）
4．您喜欢什么口味的食物？咸酸辛辣甜普通饮食
5．居住：平房楼房：1层2层3层4层5层层
居住时间：年
6．您的身体是否出现过持续性的慢性疼痛？否是（部位）
7．您以前患过何种疾病？否是（注明）
四肢关节
8．您是否有过持续的骨、关节或肌肉疼痛、压痛、肿胀或僵硬？是否（调查结束），目前是否还有不舒服？是否
如回答是，请在肢体示意图（详见下一页）中标出部位（符号：疼痛○、肿胀□、僵硬△）及持续时间（）。
9．症状（疼痛、肿胀或僵硬）出现前是否有外伤？否是（车祸、扭伤、骨折、摔伤、其他）
10．您有关节病多久了？年
11．您的关节疼痛是左右对称吗？是否
12．您关节的疼痛（）、肿胀（）、僵硬（）是否持续6周以上？是否
13．您的关节痛多久发作一次？
每天几次（）几乎每天（）每周几次（）每月几次（）偶尔（）
14．您关节的疼痛、压痛、肿胀、僵硬能通过休息、锻炼或活动减轻吗？是否
15．您的一只手或双手的手指是否有麻木感（）或针刺感（）？是否
16．您现在或过去感觉有过沿腿部或足部扩散的疼痛吗？是否
17．是否有过一次累及一个或多个关节的急性疼痛发作（不包括颈、背部）？否是（注明部位）
18．未经治疗是否在2周内消失？是否
19．是否发作过一次以上的急性关节疼痛？是否
20．未经治疗是否在2周内消失？是否
21．您有过大脚趾痛（）、肿（）、发红（）吗？是（阳性者查尿酸）否
是否在两周内症状缓解？是否
22．您早晨起床时感到上、下肢发僵或手脚不灵活吗？是否
要经过多长时间（分钟）方能缓解？
23．您的关节活动时有响声吗？是（部位）否
24．您能说出骨、关节、肌肉疼痛与哪些因素有关吗？
受凉、感冒、发烧、外伤、工作环境、工作方式、其他（请注明）
脊柱
25．您的脖子不舒服（）、疼痛（）、发僵（）过吗？否是
26．何原因引起的？（劳损、外伤、其他）
27．多久发作一次？
每天几次（）几乎每天（）每周几次（）每月几次（）偶尔（）
28．过去两周内脖子还疼痛吗？是否
29．您的脊梁骨疼痛（）、不舒服（）、发僵（）过吗？否是
30．什么原因引起的？（劳损、外伤、其他）
31．多久发作一次？
每天几次（）几乎每天（）每周几次（）每月几次（）偶尔（）
32．过去两周内有过脊梁骨疼痛吗？是否
33．您的脊梁骨中部（胸椎）疼痛（）或发僵（）吗？是否
34．您的脊梁骨下部（腰椎）疼痛（持续时间）或早上起床后觉僵硬（）吗？是否活动后能缓解吗？是否
35．您有过腰部疼痛、发僵持续3个月以上，休息以后也不能缓解吗？是否
36．您有过一侧（）、双侧（）或两侧交替（）臀部酸痛吗？无
37．您有过单侧（）、双侧（）或两侧交替（）腹股沟酸痛吗？无
38．您有过单侧（）、双侧（）或两侧交替（）膝关节酸痛吗？无
39．您有过单侧（）、双侧（）或两侧交替（）足跟酸痛吗？无
40．您有过单侧（）、双侧（）或两侧交替（）髋关节酸痛吗？无
41．您的脊梁骨向前弯有困难吗？是否
42．您的脊梁骨向两侧弯有困难吗？是否
43．您的脊梁骨扭转有困难吗？是否
44．您的脊梁骨伸直有困难吗？是否
功能障碍
45．您是否因骨关节、肌肉的疼痛、压痛、肿胀或僵硬而影响到生活？是否
46．您的病痛曾影响过您的睡眠吗？否是（持续时间）
47．病痛使您很容易感到抑郁、消沉吗？是否
其他病史
48．您得关节炎前一个月内曾患急性腹泻吗？是否
49．您得关节炎前一个月内曾有尿频、尿急、尿痛、尿不尽感或白带过多？是否
50．您曾患过眼红（）、流泪（）、畏光（）等眼病吗？是否
51．您曾有手指或是足趾腊肠样肿胀吗？是否
52．您是否患过银屑病？是否
53．您直系亲属中有人患过强直性脊柱炎（）、银屑病（）吗？是否
54．您曾有过明显的脱发吗？是否
55．您皮肤有否对太阳光过敏、特别是晒太阳后面颊部发生红色的皮疹？是否
56．您曾反复发作口腔溃疡或糜烂吗？是否
57．您的手指遇冷后发白（）、发紫（）、麻木（）或疼痛（）吗？是否
58．您有过持续3个月以上每日感到口干或眼干（），或反复的砂子进眼内的感觉或磨砂感（），或吞咽干性食物需频繁饮水吗（）？是否
59．您是否有持续3个月，且休息无法缓解的疲劳？是否
60．您以前得过肝炎（）、结核（）、糖尿病（）、高血压（）、冠心病（）、胃炎胃溃疡（）吗？
61．您以前做过相关检查吗？否是（请选择：血常规小便常规大便常规及隐血肝功能肾功能风湿全套血沉凝血常规抗环瓜氨酸肽抗体抗核抗体照片B超其他）
62．有异常吗？无有（请选择：血常规小便常规大便常规及隐血肝功能肾功能风湿全套血沉凝血常规抗环瓜氨酸肽抗体抗核抗体照片B超其他）
治疗
63．您以前曾因为关节的毛病服过药吗？无有
64．若有，服过哪些？服过多长时间？
（注明）
65．您觉得有效吗？无有
66．若有，哪些药有效？停药后症状是否复发？
（注明）
67．您现在还在服药吗？无有
68．若有，还在服用哪些药？
（注明）
综合以上调查结果，您目前的疑似诊断考虑：
是否具备特殊门诊的条件：
下一步方案：
医院，关爱您的健康24小时急救祝您健康预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇