安某 女 66岁 医师
年2月26日，一诊反复发热2周
患者于2月15日中午无明显诱因自感发热，测体温37.5摄氏度。至晚上出现寒战、发热、无汗，体温3９.5摄氏度，医院急诊科，除自感发热口干、乏力外，无咽痛、体痛、吐泻、喷嚏、头痛等症，血常规示：ｗｂｃ：１．５＊１０１２／L，在留观室静滴先锋霉素３天热不退，后又合用清开灵３天，静滴清开灵出现过敏，寒战高热，用激素急救后缓，但热仍不退。停用清开灵，又用阿奇霉素及先锋霉素静滴３天，症状仍如上，遂收入风湿免疫科治疗。
当时症见：上午有汗，晚上寒战高热无汗，体温最高４０.４摄氏度，半夜汗出热退，畏风，如此天天反复，口干，乏力，脉浮，苔白腻各种西医检查除血常规示：ｗｂｃ：１．2＊１０１２，小便常规（镜检）：白细胞０—３个，余无异常
辨证论治此为“时发热”——属营卫不和，定时而作的太阳病桂枝汤证。
桂枝10ｇ白芍10ｇ炙甘草6生姜12ｇ大枣4枚，需啜粥温覆一剂
问：一诊时寒战高热，随后汗出热退，如此天天反复，是否属寒热往来之属，何不用小柴胡汤？
答：属寒热往来。《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。就是指这种热型。
小柴胡汤所治之寒热往来，有心下痞硬、纳差、恶心呕吐等胃虚见证，除了这种，大部分的寒热往来都属桂枝汤证。惜今人受《伤寒论．伤寒例》“桂枝下咽，阳盛即毙”的影响，皆不敢用桂枝汤来退热，当年胡老收治了很多经温病学派医师治过的顽固发热病人，属桂枝汤证的－用就好。
年2月27日二诊服药后汗出多，未再出现寒战。微热，37.6摄氏度，口干，乏力，脉浮，苔白厚腻患者发热，口干，汗出多为太阳阳明合病，符合麻杏石甘汤。但屋内暧气太热，考虑口干、汗出多可能与此有关，舌苔厚腻，因此暂予麻杏苡甘汤以发表清热化湿麻*10ｇ杏仁10ｇ苡米30ｇ炙甘草6ｇ一剂
年2月28日三诊服药后汗出淋漓，晚上未再出现寒战发热，但全身湿冷、怕风，难以入睡。
问：二诊服药后出现大汗出，是什么原因？
答：当时考虑得多了点。考虑口干、汗出多可能与屋内暧气太热有关外，又因其发热较久，体力消耗大，怕其胃虚，不敢用石膏，致清热之力不够，现回过头来想，还是用麻杏石甘汤贴切。此外，西药用了较久的抗生素及激素，致体虚，这可能也是大汗出的原因。
问：三诊大汗出，怕风，烦躁不得寐，是否与《伤寒论》第２０条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相似，诊为少阴病，用桂枝加附子汤会不会更好？
答：正因为没有“小便难，四肢微急，难以屈伸”等津液大亏之症，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。
老师：此汗多亡阳也，予温化敛汗桂枝10ｇ炙甘草6ｇ生龙牡各15ｇ酸枣仁15ｇ三剂
问：用酸枣仁何意？
答：敛汗、安神。药后汗止，稍疲乏，末再发热。
按：此病例较典型，一诊可作《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”的注脚。
二诊可作《伤寒论》第６３条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻*杏仁甘草石膏汤”的注脚。
三诊可作《伤寒论》第１１２条“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安”及第１１８条，“火逆下之，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡汤主之”的注脚。
并应与《伤寒论》第２０条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相鉴别。
有人说《伤寒杂病论》是为救逆而设，确实，临床中病情瞬息万变，一个病除了掌握常见方证，重要的是不可死执一方，而应灵活针对现证处理——“知犯何逆，随证治之”，方能处乱不惊。
本文选自冯世伦老师医案(精选)。
胁痛案
痹证案
鼻渊、咳嗽、遗精案
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