浅谈系统性红斑狼疮（SLE）与骨坏死
狼疮病程中出现关节症状，该怎么考虑？
Case1：青少年女性，系统性红斑狼疮病史7年，病初经大剂量激素及免疫抑制剂治疗后病情好转，规律随诊及调药；期间复发2次。1年前，在激素减量至半片的时候，出现了双膝关节的疼痛，于外院就诊，检查提示CRP、ESR轻度升高，考虑病情复发，遂将激素调至5片后患者关节疼痛没有缓解，反而进行性加重，进一步完善膝关节MR提示股骨、胫骨、髌骨多发骨梗死伴骨髓水肿。
Case2：系统性红斑狼疮病史2年的青年女性，合并噬血细胞综合征、类风湿关节炎、高球蛋白血症，在予以足量激素及环孢素治疗后病情得到控制，激素逐渐减量至2片维持。1年前出现双髋疼痛伴活动受限，完善CRP88mg/L,ESRmm/h，抗dsDNA正常，伴高球蛋白血症、补体轻度下降，完善双髋MR提示股骨头骨髓水肿，考虑股骨头早期缺血坏死可能，调整为足量激素+环磷酰胺治疗三月后患者病情好转，复查MR提示骨髓水肿吸收。
一、骨坏死是什么？与SLE的关系？
骨坏死是指各种原因破坏了骨组织的正常血供，骨组织的死亡导致具有支持作用的骨结构塌陷、引起关节疼痛、骨质破坏及功能丧失。根据发生部位，骨坏死发生于骨骺或软骨下骨称为缺血性骨坏死，最常见部位为股骨头；发生于干骺端和骨干时称为骨梗死，多发于股骨下段和胫骨上段。引起骨坏死的原因有很多，根据发病原因可分为创伤后骨坏死和非创伤性骨坏死。其中，非创伤性骨坏死多发生于患有系统性疾病的患者中。
系统性红斑狼疮患者的关节表现主要为非侵蚀性、无畸形的关节痛或关节炎，部分患者在治疗过程中可出现骨坏死，且其发病率及致残率较高，严重影响患者的生活质量。
二、狼疮病人骨坏死的发生率与危险因素
系统性红斑狼疮（SLE)患者整体的骨坏死风险并不高。有症状的骨坏死平均发生率为9%（0.8%-33%），无症状的骨坏死平均发生率为29%。不过骨坏死随着年龄增加而风险增加。
部分研究显示，SLE疾病活动度评分（SLEDAI）与发生骨坏死相关，SLEDAI评分越高，SLE患者骨坏死发生率越高。同时，多器官受累（中枢神经系统、肾损害、皮肤血管炎、浆膜炎和血细胞减少）也与骨坏死相关。
众所周知，糖皮质激素的应用是导致骨坏死的危险因素。那么糖皮质激素治疗的疗程，还是剂量所致？目前认为，SLE患者短期内高剂量糖皮质激素的使用会增加骨坏死的发生率。而糖皮质激素累积量和平均糖皮质激素用量与骨坏死发生的相关性可能相关。另外，早期即出现糖皮质激素其他不良反应（如高血压、库欣面容）的患者具有较高的罹患缺血性骨坏死的风险。
综上来看，应在控制病情的前提下，尽可能减少糖皮质激素的剂量、疗程，从而减少骨坏死风险。
三、临床特点与诊断
有症状的骨坏死最常见的症状是受累部位或周围组织的疼痛感。这种疼痛特征是：沉重的疼痛、相关部位的皮肤温度不升高，不肿胀；跟关节炎的：肿胀、关节处皮肤温度增高等有明显区别。关节痛的发生与体力、负重大及关节活动频繁有关。其他还表现为无力、关节功能障碍，严重时伴发畸形或并发骨折。其中，股骨头坏死最常见，还可累及肱骨头、胫骨平台等；而骨梗死好发于股骨下段和胫骨上段。
骨坏死的临床表现特异性不强，同时SLE疾病活动时可合并关节炎，因此对于SLE病程中或治疗过程中出现的关节或骨疼痛时，应注意鉴别诊断。在骨坏死早期，X线和CT往往无法清晰显示病灶，不利于早期诊断和治疗；而MRI对于早期病变的灵敏度高，特异度强。
Case1：
T1：呈等-低信号
胫骨、股骨、髌骨多发地图样分布异常信号
T2：呈不均匀高信号
病变周围散在骨髓水肿影
Case2：
治疗前：髋关节承重面片状骨髓水肿灶
以股骨头明显
治疗后：骨髓水肿吸收
Case1和Case2的区别：
病例1中的患者出现关节症状主要考虑与药物相关可能，原因在于患者激素初始用量大、时间长，本次查抗dsDNA及补体未见明显异常，且膝关节核磁呈多部位坏死。而病例2中的患者狼疮活动指标显著升高，髋关节核磁呈早起缺血表现，经扩管等治疗无效，故考虑与病情复发相关可能。
多数系统性红斑狼疮病人在出现疼痛症状或活动受限时才进一步检查，此时骨坏死往往已非早期，从而错过了最佳治疗时机。鉴于MRI能显示早期病变，建议SLE患者（尤其合并高危因素者）在开始激素治疗后应定期行MRI筛查，可半年左右筛查一次髋关节。有研究显示大部分SLE患者骨坏死发生于疾病诊断后3年内，因此前3年应为重点监测期。
四、治疗
目前针对骨坏死的治疗尚无统一方案，因此治疗的关键是早期发现、早期诊断、早期治疗、预防疾病进展。SLE合并骨坏死的治疗包括内科治疗、外科治疗和其他治疗。
内科药物的选择包括：抗疟类药物、非甾体抗炎药、糖皮质激素及免疫抑制剂等的应用，有研究表明联合钙剂、扩血管药物及高压氧治疗是有效治疗早期骨坏死的保守疗法。糖皮质激素是SLE治疗的基础用药，因此为避免药物带来的不良反应，在治疗中激素的使用应个体化，根据患者病情及时减少用量；在诱导缓解期，因不同剂量激素所产生的药理作用有所侧重，此时正确应用糖皮质激素更为重要。对于严重的SLE患者，在选择适当剂量激素的基础上，可以联合其他免疫抑制剂或生物制剂（如环磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司、环孢素及贝利尤单抗等）尽快达到激素减量的目的。其他药物还有他汀、双膦酸盐、伊洛前列素、抗凝药、抗氧化物质(维生素E和硫辛酸)、中药等，也有报道可用于预防及改善患者病情。
对于药物治疗效果欠佳的患者，可考虑外科介入，包括截骨术、骨髓减压术、骨移植及关节置换术等。
其他治疗方式的选择包括运动方式（如坐位抬腿、卧位抬腿、扶物下蹲、减重、游泳等）、康复理疗（体外冲击波疗法ESWT、脉冲电磁疗法等）。
小结
目前狼疮的预后已得到长足的进步；因此，为了更好地改善患者的生活质量，我们在控制狼疮病情的同时，也应兼顾狼疮治疗相关的并发症风险。当狼疮病人出现关节症状时，除了考虑病情加重所致骨缺血以外，还应警惕药物所致骨坏死可能，当然也应综合患者的其他临床指标，我们才能更好地做到有的放矢的治疗。
END
作者谢鹏
编辑
殷亚蓉
审核
唐琳
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