大纲
（1）总论
（2）发病机制
（3）临床表现
（4）影像学检查
（5）诊断与鉴别诊断
（6）治疗
代表——强直性脊柱炎
以中轴关节慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点，也可累及内脏器官。
（一）病因和发病机制
·HLA－B27基因；
·沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。
（二）临床表现
男性多见，较女性严重；
高峰年龄：20～30岁。
（1）疼痛：早期为下腰部疼痛、不适、晨僵等，也可表现为臀区或腹股沟区酸痛——骶髂关节炎。
特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。
下肢大关节（髋、膝、踝）肿痛——半数患者的首发症状——非对称性关节炎。
附着点炎症引起疼痛——
表现为：胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。
（2）强直——
脊柱自下而上发生
A.先是腰椎前凸消失，
B.进而呈驼背畸形、
C.颈椎活动受限；
D.胸廓呼吸运动范围可缩小。
E.晚期常伴有骨折。
（3）关节外症状
A.眼——葡萄膜炎、结膜炎；
B.肺——上叶纤维化；
C.主动脉——升主动脉根部和主动脉瓣病变；
D.心——心脏传导系统失常。
体征
A.骶髂关节压痛；
B.脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限；
C.胸廓活动度减低（＜2.5cm）；
D.枕墙距异常（＞0cm）；
E.Schober试验阳性（＜4cm）；
F.“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。
Schober试验
患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。
患者仰卧，以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上，一手压住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下压，骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。
髋关节结核、股骨头坏死
（三）实验室和影像学检查
1.影像学检查——发现骶髂关节炎——诊断的关键。
典型改变：骶髂关节骨质破坏，晚期脊柱“竹节样”变。
（1）X线
骶髂关节X线；
脊柱X线片——生理曲度消失、韧带钙化、“竹节样”变。
敏感性较差。
正常－0级；
可疑－Ⅰ级；
轻度异常，局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常－Ⅱ级；
明显异常，侵蚀、硬化+关节间隙增宽或狭窄－Ⅲ级；
严重异常，完全性关节强直－Ⅳ级。
（2）骶髂关节MRI：分辨率高。
MRI——能发现骶髂关节骨髓水肿、骨破坏，尤其是在T2加权压脂像上发现骨髓水肿是骶髂关节炎的重要线索，有利于早期诊断。
（3）CT：
发现骶髂关节的骨侵蚀改变，但是不能显示早期病变，因此主要用于长病程患者中。近期有妊娠准备的年轻患者应避免使用（放射性）。
2.实验室检查：
·RF（－），
·90%患者HLA－B27（+）。
·活动期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。
（四）诊断与鉴别诊断
（1）诊断——临床标准
①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；
②腰椎活动受限——额状面和矢状面；
③胸廓活动度——低于相应年龄、性别正常人。
（2）放射学标准
双侧≥Ⅱ级，或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。
□符合放射学标准+1项以上临床标准——肯定AS；
□符合3项临床标准；或符合放射学标准而不具备任何临床标准——可能AS。
鉴别诊断
外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛。
（五）治疗——目的：缓解症状、减慢病情进展。
1.非药物
宣教——成功治疗的关键。
鼓励坚持活动，选择恰当的锻炼方式，注意立、坐、卧的正确姿势，睡硬板床、低枕等。
2.药物治疗
（1）NSAID：缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。
（2）DMARD：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特，能降低血沉、CRP，改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累者无效。
（3）肿瘤坏死因子拮抗剂
可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳。
（4）糖皮质激素
——急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者。
3.手术
人工关节置换术、畸形矫正术——
适用：
A.髋关节僵直
B.严重脊柱后凸畸形的晚期患者
以脊柱、关节和韧带炎症为主要特征；
包括：
①强直性脊柱炎、
②反应性关节炎、
③炎性肠病关节炎、
④孤立性急性前葡萄膜炎、
⑤未分化脊柱关节炎。
①与HLA－B27相关；
②家族聚集性；
③类风湿因子阴性；
④骶骼关节炎和脊柱炎；
⑤寡关节炎（非对称性）；
⑥附着点炎；
肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位
⑦关节外表现（如眼、皮肤、泌尿生殖系统）。
最常见——炎性腰背痛。
①年龄＜40岁
②隐袭起病
③夜间重
④休息后无减轻
⑤但活动后好转
——具有5个特点中至少4个。
1.中轴型SpA
45岁以下，有炎性腰背痛持续至少3个月；
HLA－B27阳性+至少2项其他SpA特征；
或者X线/MRI阳性+至少1项其他SpA特征——
炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、眼葡萄膜炎、指（趾）炎、牛皮癣、炎性肠病、对NSAID反应良好、SpA家族史、HLA－B27阳性、CRP增高。
2.外周型SpA
仅有外周关节表现，即关节炎、附着点炎、指/趾炎+下列至少一项（葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃结、前驱感染、HLA－B27阳性、骶髂关节影像学改变）；
或+下列至少两项（关节炎、附着点炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱关节炎家族史）。
——完全不同！
1.外周型——与类风湿关节炎相似：
甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特；
2.中轴型——上述均无效！首选NSAID；无效——肿瘤坏死因子拮抗剂（快速控制炎症，越早使用越好）。
实战演练
随堂测试
答案
1－5
AAABE
6
A
1.男，25岁，腰背痛2年余。下腰段及骶髂关节压痛，腰椎活动明显受限，X线片示双侧骶髂关节虫蚀样破坏，脊柱呈“竹节样”改变。首先考虑的诊断是
A.强直性脊柱炎
B.腰椎结核
C.腰椎肿瘤
D.化脓性脊柱炎
E.腰椎间盘突出症
『正确答案』A『答案解析』下腰段及骶髂关节压痛，腰椎活动明显受限，脊柱呈“竹节样”改变。诊断为强直性脊柱炎。
（2－3共用题干）
男，30岁，主因右膝关节肿痛2周就诊，腰痛3年，查体，右膝关节肿胀，有压痛，左侧骶髂关节压痛阳性，左侧“4”字征阳性。
2.首先应选择的检查是
A.骶髂关节X线片
B.血沉
C.类风湿因子
D.抗“0”
E.HLA－B27
『正确答案』A『答案解析』膝关节疼痛、骶髂关节压痛阳性，“4”字征阳性。考虑为强直性脊柱炎所以检查首选骶髂关节X线片。
3.检查类风湿因子、抗“O”均阴性，血沉30mm/h，HLA－B27（+），骶髂关节X线片提示：左侧间隙狭窄，边缘不整，可见骨破坏，最可能诊断是
A.强直性脊柱炎
B.骨关节炎
C.风湿性多肌炎
D.化脓性关节炎
E.类风湿关节炎
『正确答案』A『答案解析』类风湿因子、血沉30mm/h，HLA－B27（+），骶髂关节X线：左侧间隙狭窄，边缘不整，可见骨破坏。诊断为强直性脊柱炎。
（4－5共用题干）
男，38岁。右膝关节、右踝关节持续性肿痛2个月。既往腰痛14年，伴晨僵，活动后改善。查体：右膝及右踝关节肿胀，有压痛，右膝关节积液，枕墙距2cm，双侧“4”字试验（+）。实验室检查：血常规：WBC13.2×/L，Plt×/L；ESR78mm/h；RF（－）；HLA－B27（+）。
4.最可能的诊断是
A.化脓性关节炎
B.强直性脊柱炎
C.骨关节炎
D.类风湿关节炎
E.痛风性关节炎
『正确答案』B『答案解析』单侧关节疼痛，伴晨僵，右膝关节积液，枕墙距2cm，双侧“4”字试验（+），HLA－B27（+）。考虑诊断为强直性脊柱炎。
5.首选的治疗药物是
A.羟基氯喹
B.青霉胺
C.硫酸氨基葡萄糖
D.秋水仙碱
E.柳氮磺吡啶
『正确答案』E『答案解析』强直性脊柱炎首选的是非甾体抗炎药，所以本题选柳氮磺吡啶。
6.男，41岁。2周前搬重物时出现腰部疼痛，排便时加重，并向左下肢放射，逐渐出现左小腿皮肤感觉减退。查体：腰部活动受限，左侧直腿抬高40°出现左下肢放射性疼痛，腰椎X线片未见异常，最可能的诊断是
A.腰椎间盘突出症
B.腰椎肿瘤
C.腰椎管狭窄症
D.强直性脊柱炎
E.腰扭伤
『正确答案』A，不要先入为主！『答案解析』腰部活动受限，左小腿皮肤感觉减退，左侧直腿抬高40°，左下肢放射性疼痛。考虑诊断为腰椎间盘突出症。
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