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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第十四章
风湿免疫性疼痛疾病
第二节类风湿关节炎
类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及防止骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能为目标。年美国风湿病协会进一步强调类风湿关节炎的达标治疗和个体化治疗。达标治疗是指控制类风湿关节炎至临床缓解或低疾病活动度为理想治疗目标。类风湿关节炎一经诊断，应立即开始治疗，治疗方案由医生和患者共同决定，治疗方案的选择基于疾病活动度、有无不良预后因素以及并发症，所有新近诊断出或处于疾病活动期的患者，每1～3个月监测疾病活动度。
1．非甾类抗炎药（NSAlDs）是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、洛索洛芬钠、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。如果患者持续缓解达6个月，NSAIDs可以减量，并尽可能逐渐停药。应将NSAIDs缩减到最小剂量及最低疗程。
2．改善病情的抗风湿药（DMARDs）常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬等。
3．生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。目前应用较多的有TNF抑制剂Etanercept（依那西普）、Adalimumab（阿达木单抗）、Infliximab（英利昔单抗），JAK抑制剂Tofacitinib（托法替布）、IL-6受体拮抗剂Tocilizumab（妥珠单抗），抗CD20单抗Rituximab（利妥昔单抗）。
4．糖皮质激素激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。糖皮质激素推荐短疗程（3个月），小剂量（10m/d）使用。
5．植物药雷公藤、白芍总苷、青藤碱等是目前用于类风湿关节炎的植物药，对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机需进一步研究。
年ACR指南指出对于早期RA的患者：①采用目标治疗策略。②低疾病活动度的患者，推荐DMARDs单药治疗，首选甲氨蝶呤（MTX）；③既往未用DMARDs的中高度活动度患者，建议DMARDs单药治疗（首选甲氨蝶呤）。④若DMARDs单药治疗后处于中高度活动度，则应联合DMARDs或TNF或非TNF抑制剂。⑤若DMARDs治疗仍处于中高度活动度，TNF抑制剂单药治疗优于托法替布单药治疗，TNF抑制剂+甲氨蝶呤优于托法替布+甲氨蝶呤。⑥使用DMARDs生物制剂治疗后处于中高度活动度的患者，加用小剂量糖皮质激素。⑦疾病复发的患者，应加用最短疗程、最小剂量糖皮质激素。
年ACR指南对于已确诊的长病程RA患者治疗方案为：①采用目标治疗策略。②低疾病活动度的患者，推荐DMARDs单药治疗，首选甲氨蝶呤（MTX）；③既往未用DMARDs的中高度活动度患者，建议DMARDs单药治疗（首选甲氨蝶呤）优于托法替布及联合用药。④若DMARDs单药治疗后仍处于中高度活动度，则应联合DMARDs或TNF或非TNF抑制剂或托法替布，⑤单一TNF抑制剂治疗仍处于中高疾病活动度的患者，应加用一种或两种DMARDs。⑥单一非TNF抑制剂治疗仍处于中高度活动度的患者，推荐使用非TNF抑制剂优于托法替布，可联合或不联合甲氨蝶呤。⑦先后使用2种及以上TNF抑制剂治疗仍处于中高度疾病活动度的患者，应首选TNF抑制剂，如果不选择非TNF抑制剂，托法替布优于另一种TNF抑制剂。⑧至少使用过1种TNF抑制剂和1种非TNF抑制剂后处于中高度活动度的患者，首选另一种非TNF抑制剂优于托法替布，可联合或不联合甲氨蝶呤。若仍处于中高度疾病活动度托法替布优先于另一种TNF抑制剂。⑨使用DMARDs生物制剂治疗后仍处于中高度活动度的患者，加用小剂量糖皮质激素。疾病复发的患者，应加用最短疗程、最小剂量糖皮质激素。⑩若患者病情缓解，DMARDs生物制剂逐渐减量；若疾病处于低活动度，DMARDs生物制剂继续治疗；即使患者病情缓解；治疗不能停止。
疼痛科目前在治疗类风湿关节炎上除了指南提出的药物治疗，还可以使用注射治疗的方法，选择性对病变关节的关节腔、滑囊等部位给予小剂量糖皮质激素、臭氧治疗，可加速变部位症状的缓解，对于药物治疗不能有效缓解的顽固病变关节，使用该方法仍然有效，同时可能减少全身用药的疗程和剂量，使患在更短的时间内达到疾病的目标治疗。
近十年来，随着慢作用抗风湿药的早期联合应用，对关节外病变的治疗以及新疗法的不断出现，使类风湿关节炎的预后已有明显改善。大多数类风湿关节炎患者的病情可得到很好的控制，甚至完全缓解。研究发现，根据类风湿关节炎发病第一年的临床特点可大致判断其预后，某些临床及实验室指标对病情评估及指导用药很有意义。类风湿关节炎预后不良因素包括抗环瓜氨酸多肽抗体、RF阳性，ESR、CRP升高，影像学有关节侵蚀的表现或关节破坏情况进展。类风湿关节炎在晚期、重症或长期卧床患者，因合并感染，消化道出血，心、肺或肾病等可危及患者生命。
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