——摒弃陈旧的“置换”思维，谋求患者的最佳利益
我国一直是风湿性心脏瓣膜病全球高发国家之一，全国风湿性二尖瓣患者每年仍然平均占比心脏外科二尖瓣病变住院治疗人群的40%左右，面对每年心脏外科风湿性二尖瓣远高于95%以上是以人工瓣膜置换为治疗手段的现状，认真思考对于风湿性二尖瓣修复技术的认知与应用可行性的讨论，关系到千万患者的切身利益也是中国为全球风湿性二尖瓣治疗技术提升该有的担当。
一、二尖瓣装置的完整性是心脏核心功能维护的基石
心脏功能的好坏通常是指左心室的收缩状态，即左心室的“泵血”功能；二尖瓣作为左心室的第一瓣膜“阀门”，其解剖及生理形态的装置整体（二尖瓣环，二尖瓣体，二尖瓣腱索，二尖瓣乳头肌）完好直接决定着左心室“泵血”的做功状态及效能，其原因可以从以下几点予以说明：
1·左心室接受左心房血液充盈时，在二尖瓣生理架构完整情形下是呈现“横向”扩张，这是左心室最佳的前负荷状态表现，左心室心肌细胞内参与心肌收缩的肌桥数目最多，是左心室收缩开始的最佳“预备”；如果二尖瓣生理架构由于人工瓣膜置换而遭到破坏，左心室充盈形态便会呈现为“纵向”拉长，无法达到理想前负荷状态，就像跳远者失去助跑距离和短跑赛者没了起跑器。
2·左心室的收缩具有“序列性”和“螺旋性”两个生理特性，即左心室收缩是有各部位心肌在时间先后和空间近远与方向的程序规律协调的特性，左心室在心脏电生理的启动下各部心肌序列收缩并借助左心室解剖上的螺旋心肌带形成左心室“绞结”产生“拧手巾”样的收缩“泵血”过程。二尖瓣装置最终是通过二尖瓣乳头肌链于左心室壁，是左心室序列及螺旋性收缩形成的重要组件，二尖瓣人工瓣膜置换导致二尖瓣生理架构异常必然弱化左心室收缩的序列不良和螺旋绞结力下降。
3·良好完整的二尖瓣装置下，左心室血液流场研究的初步探讨证实，左心室在收缩早期可以借助二尖瓣装置使得左心室血液在进入体循环前先行在心室内形成较大的血液涡流现象，这种血液涡流状态是左心室血液克服前向阻力进入大血管的重要动能之一，因为“涡流”形成必然伴随抛物线动能产生，犹如铁饼投掷前的自身转体加速。所以左心室的“泵血”动能应该是包含心室肌收缩和心室内生理血液涡流两个元素组成，而在二尖瓣装置破坏（人工瓣膜置换）及病变条件下，血液流场研究可以显示这种生理性血液涡流明显紊乱碎裂甚至消失，如此左心室“泵血”只能单一依靠心肌收缩完成，当然就使得心脏做功及消耗增加长此以往心脏功能的慢性衰竭是难以避免。
我们初步的左心室内血液流场图，可以直观的呈现给大家正常人，风湿二尖瓣病变时的血液涡流状态；另外也通过正常人，风湿二尖瓣修复后，风湿二尖瓣人工机械瓣置换后和风湿二尖瓣人工生物瓣膜置换后左心室内血液涡流状态的对比，提示二尖瓣修复的重要性。
总之，希望无论是否是专业或非专业人士也包括我们的患者能够通过前述表达，理解二尖瓣装置生理架构的完整是心脏功能维护的基石，二尖瓣装置被人工瓣膜替代可能是心脏功能慢性不良的开始，这也说明为什么在全球范围都在倡导二尖瓣病变要修复为主的原因，说明为什么几十年来临床实践和相关医学证据都在表明二尖瓣修复术后患者在各时期环境下生存空间生存质量明显好于人工瓣膜置换技术。
二、质疑风湿性二尖瓣修复若干论点的辨议
二尖瓣修复临床疗效远好于人工瓣膜置换应该说早已成为世界心脏瓣膜专业治疗领域的共识，但客观现实是二尖瓣修复技术是否适合风湿性二尖瓣外科治疗，至今仍处于争议状态并且持续了约30年。
回首这种争议应该归纳到两个层面，一个是认识理念一个是应用技术的突破。认识理念指的是风湿性二尖瓣修复是不是可以复制出非风湿性二尖瓣修复优于人工瓣膜置换的循证医学证据，技术层面则因为风湿性二尖瓣病变是整个装置的侵及，技术细节无规则无规模无认同。
科学道路上争议往往是推动某个问题深入探讨并使得问题得以提升的助推器，风湿性二尖瓣修复在技术层面即使再难也是可以通过交流，研究学习和实践来提升改善的，终归是一种外科“肌肉记忆”的相对容易的技能体验与专业悟性较量；而认知理念的差异才是影响我们正确感知事物本质及决定事物走向如何的核心要素，决定了我们是不是有激情，是不是该坚持，是不是能担当；希望我们通过以下观点的讨论或争议来更多地促进对风湿性二尖瓣修复理念的正确认知。
1·风湿热未必是风湿性二尖瓣修复技术疗效的影响因素
风湿热所致的自身免疫性损害是心脏风湿性二尖瓣病变的罪魁也是推动病变进展的魔手，所以即使风湿性二尖瓣修复的再好也会由于持续风湿热侵害而丧失治疗意义。
在如此颇有道理的所谓常识里，大家忽略一个重要事实，风湿热发病有什么特点吗？风湿热发病与患者年龄环境等时空变化的规律是什么？风湿热活动期是会伴随患者终身吗？
事实是早在上世纪八十年代就有定论，风湿性二尖瓣患者伴随风湿活动期主要集中于部分年轻群体而且大多数情况下不会与患者相伴终生；对于当时的大宗心外科闭式扩张手术病例二十四年观察，每年风湿活动发生率仅为0·13%～0·22%，年国际多个应用长效青霉素进行抗风湿治疗指南标明对于大多数患者停止用药的年龄是35岁；另外一个情况是我国风湿性二尖瓣入院患者血液学检查总体风湿活动很低（10%）而在40岁以上病例中几乎为零。
风湿活动不会伴随患者终身，至少大多数25～35岁以上的风湿性二尖瓣患者应用修复技术治疗是不会因为风湿活动影响疗效，仅因为风湿活动来质疑风湿性二尖瓣修复技术是不很科学的观念。
2·纠结风湿性二尖瓣修复的再手术实为“芝麻与西瓜”的错位误导
“风湿性二尖瓣手术就两种方法，一个是修复但会面临二次手术可能，一个是换人工瓣膜，请你和家属做好选择…”
这是每个风湿性二尖瓣患者在手术前谈话或签字时，在做对于手术方式选择时被医务人员告知的信息，内容几乎在中国的所有医疗中心竟是如此一样，说到二尖瓣修复一定会带出“再手术”的警告，而说到人工瓣膜置换却是无言之中“一劳永逸”的潜含…
问题是作为患者至上的职业精*，我们只有将事物的完整信息正确传递给每一个患者才应该是对这份职业的尊重。
完整的信息应该基于几个重要事实，修复治疗与人工瓣膜置换治疗是不是都有再手术问题？
修复手术的再手术几率在不在可接受范围？
修复手术与人工瓣膜置换手术在生存空间的差异有多少？
面对治疗后修复可能再手术几率高些与人工瓣膜置换生存几率可能低些的客观矛盾中该如何考虑权重及优先？
我们可以基于以下的证据做些阐明：
（1）风湿性二尖瓣修复手术和二尖瓣人工瓣膜置换手术均有二次再手术风险。通常二尖瓣修复后再手术发生率是二尖瓣人工瓣膜置换后的二倍左右；依据～年发表的几篇Meta分析及大宗病例报道，风湿性二尖瓣修复治疗后十年再手术率约3～6%，其中有一篇综合Meta分析将风湿性二尖瓣手术不同方式依照十年再手术几率从高到低排位，依次是风湿性二尖瓣人工生物瓣膜置换，风湿性二尖瓣修复和风湿性二尖瓣人工机械瓣置换。
风湿性二尖瓣修复的再手术率并非是榜首，但是以十年修复术仅平均5%的再手术率作为对患者选择的警告和唯一告知，是不是反映出明显带有对风湿性二尖瓣修复认知的偏见？
（2）心脏瓣膜外科在评价一种治疗方式时通常以围手术期死亡率，远期生存率，治疗后长期不良事件（并发症）发生率和远期再手术率四个指标作出综合性疗效评价。
在这四个指标中，前两个指标是直接与生存死亡相关，后两个指标主要反映患者生存质量只是相对间接关联生存。我们仍然以近年Meta和大宗文献数据为依据，对比风湿性二尖瓣修复与风湿性二尖瓣人工瓣膜置换四个指标，结果是风湿性二尖瓣置换手术围手术期死亡率是二尖瓣修复手术的2·6倍，风湿性二尖瓣人工瓣膜置换手术远期（10年）死亡率约是修复手术的4倍，风湿性二尖瓣人工瓣膜置换手术后远期不良事件发生率是修复手术的3倍。
如此下来，风湿性二尖瓣修复手术在四个评价指标有三个处于绝对优势，虽然再手术率十年5%几率应该得到重视，但起码患者是活着，在一个生存更保障只是可能会经历再手术与一个可能远期生存保障有问题的风险的抉择中，显然再手术是个“芝麻”而“生存”才是西瓜，我们不能错位选择。
3·国际风湿性二尖瓣治疗的“球囊”指南难以契合中国国情
中国有众多的心脏病患者，但是发展中国家国情难以形成理想的科学研究氛围是现实，我们有的是治疗患者的数量却乏有治疗患者的数据（全国心脏外科手术后三年以上随诊率估计不足30%）自然中国的治疗指南无从谈起；心脏病治疗长期以欧美发布的治疗指南为纲是常态，但是仅就风湿性二尖瓣欧美指南内容而言，其中国的适应性应该值得思考。
年欧美针对风湿性二尖瓣治疗的指南阅后，总结出几个感触：
（1）欧美指南基本是个基于介入二尖瓣球囊扩张的指南，明确有扩宽球囊扩张适应指征倾向。这个倾向与源于对心脏外科风湿性二尖瓣治疗长期仅停留在人工瓣膜置换单一技术方式的现实直接相关。对于心脏外科在风湿性二尖瓣修复技术进展存在认识瓶颈。
（2）参与撰写作者里只有一位心外科专家，指南内容所涉及心脏外科相关引用文献普遍超过40年。
（3）心脏外科风湿性二尖瓣修复首次正式有对近远期综合疗效好于球囊扩张技术的文字认可，但显然把风湿性二尖瓣修复这项技术归纳为只是某些医疗中心或专家的“曲高和寡”之作。
（4）对于风湿性二尖瓣患者心外科治疗时机，指南是在介入球囊扩张失败或禁忌前提下，患者二尖瓣病理病变严重同时伴随临床症状严重，以适合二尖瓣人工瓣膜置换技术定义为判别标准的治疗指南，是个外科治疗手段完全时机滞后的治疗指南。
应该看到，风湿性二尖瓣病变在欧美区域发病率很低，风湿性二尖瓣患者占比二尖瓣病变治疗主体非常小，欧美心外科医生基本没有风湿性二尖瓣除去人工瓣膜置换以外的治疗经验和经历，如此情况下强调介入二尖瓣球囊扩张技术权重当在情理之中。
问题是中国风湿性二尖瓣患者是常规治疗群体，在我们患者医疗教育及医疗信息获得不畅或有限，社会保障体系远没有发达国家健全，就医环境医疗资源区域差异很大的具体国情下，机械参照欧美指南的介入球囊扩张技术应用，滞后外科治疗参与的观念应该引起质疑。
回首近十年风湿性二尖瓣球囊扩张技术应用比例全球是大幅降低的，同时相关治疗后并发症增加的数据更得到